病历分析
[病历摘要]
男性,57岁,左季肋部被汽车撞伤5小时,口渴、心悸、头晕1小时。患者5小时前被汽车撞中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,1小时前觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸、口渴、烦躁。
查体:T37.0℃,P110次/分,Bp92/60mmHg。神清,面色苍白,心肺(-),左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。化验:Hb80g/L,WBC90×10/L。
要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
正确答案及解析
正确答案
解析
(总分22分)
(一)诊断及诊断依据(10分)
1.诊断
(1)脾破裂,腹腔内出血。(3分)
(2)左胸肋骨骨折。(3分)
2.诊断依据
(1)左季肋部外伤史,胸片证实肋骨骨折。(2分)
(2)腹痛遍及全腹,伴有失血症状,腹腔内出血体征。(2分)
(二)鉴别诊断(5分)
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤。(2分)
2.其他腹腔脏器损伤:肝、小肠。(2分)
3.血胸。(1分)
(三)进一步检查(4分)
1.腹部B超,腹部平片。(2分)
2.胸片。(1分)
3.腹腔穿刺。(1分)
(四)治疗原则(3分)
1.严密观察病情,防止休克,必要时输血。(1分)
2.开腹探查:脾切除。(1分)
3.条件许可,引对脾裂口进行缝合或脾部分切除术。(1分)
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