1981年12月2日8时45分，辽宁省鞍钢矿山公司大弧山铁矿运输车间发生车辆伤害事故。死亡6人，重伤3人，轻伤6人。
当日8时30分许，该矿运输车间030号机车牵引着10台装满岩石翻斗车，从采场－6m站开往排土场。当列车驶过135m站五成道岔南头4.5m时，第10节翻斗车与第9节翻斗车之间连接器钩爪突然断裂，断钩爪第10节翻斗车在惯性作用下，随机车前进几米后，即沿着来路顺10‰坡道下滑，开始时速度缓慢。调车员站在走台上喊135m站南头西侧搬道员，告之往运转室挂电话说跑车了。搬道员发现跑车，立即将机车上调度员叫下车来，紧接着就通知135m站运转员A。此时135m南头东侧搬道员也发现跑车，立即与运转室联系，该运转室运转员A分别接到两个搬道员报告跑车电话后，立即跑去搬道，将135m站6号道岔对117m站下行线。随运转员A后面出屋排土车间党支部副书记B问他把道对哪条线上，运转员A回答说：“对下行线。”B说：“应对上行线，上行线坡度小，线路长。”A认为B言之有理，便喊：“快将道岔搬过来！”这时正在6号道岔电路工随手把道岔又搬过来对上行线。A立即给117m站运转室坐台C去电话告之，“从上行线跑车了。”C说：“什么，什么？”A便叫找C师傅和另一位运转员，但该2人均不在。结果，错过了将跑车放入25%上坡道11线时机，至使列车沿15%117m站75m站上行线越跑越快，并在跑出2746m时（在75m站与117m站上行涵洞外）与迎面正常行驶而来排土车间检修车、移道车相撞，造成人员伤亡。
事故原因分析：
（1）该矿运输车间030号机车尾部列车连接器钩爪突然裂断造成跑车，经鉴定，连接器钩爪铸钢件质量不好，里面有长55mm、宽35mm杂物夹层，再加上运行中频繁冲撞、钩爪钢铁疲劳裂损，致使连接器钩爪拉力强度不够而造成断钩。
（2）避免事故措施不当。经检查，跑车尾部列车闸瓦在短时间内没有制动磨损痕迹，说明列车制动失效。致使这次事故没有得到避免。列车制动失效原因经检查试验有以下两点：一是该车使用制动较大14寸大制动缸汽压2.54t，使之在应用中制动梁弯曲，拉杆变型几率增大。这次跑车局部列车在事故前，11月2日至29日因制动梁弯曲和拉杆变形曾检修过3次，这就导致制动梁强度减弱，尤其当列车实行非常制动时造成制动梁和拉杆严重弯曲，使列车制动失效。二是调车员在接班后对使用过程中弯曲失效制动梁、拉杆未认真检查，因而列车在10‰坡道上钩爪断裂后，制动失效造成跑车。
跑车后，030机车调车员，135m站和117m站运转员在紧急情况下，有没采取措施，有措施不当，从而未能避免这次重大事故。
根据以上场景，回答下列问题：
1．分析事故原因。
2．指出事故责任人。
3．针对该事故，矿山公司可以从哪些方面进行整改？
正确答案及解析
正确答案
解析
1.（1）事故直接原因来源于人不安全行为和物不安全状态，该矿运输车间030号机车尾部列车连接器钩爪突然裂断造成跑车，另外，跑车后，030号机车调车员，135m站和117m站运转员在紧急情况下，有没采取措施，有措施不当，从而未能避免这次重大事故。
（2）事故间接原因来源于管理缺陷，具体包括：
①该矿安全管理规章制度不够完善，安全教育和技术培训缺乏针对性，个别职工安全意识不强；
②有关部门对安全生产工作领导、检查和监督力度不够，事故防范措施不力。
2.对认定为责任事故，要按照责任大小和承担责任不同分别认定直接责任者、主要责任者、领导责任者。这起事故责任人包括：
（1）030号机车调车员、135m站和117m站运转员在紧急情况下，有没采取措施，有措施不当，负有直接责任；
（2）连接器钩爪铸钢件质量不好，购买人员负有主要责任；
（3）有关部门对安全生产工作领导、检查和监督力度不够，事故防范措施不力，负有领导责任。
3.针对该事故，矿山公司可以从以下方面进行整改：
（1）要提高对安全工作重要性认识。各领导干部要牢固树立“安全第一，预防为主、综合治理”思想，深刻认识到“生产必须安全，安全促进生产”。
（2）端正经营指导思想，正确处理好生产与安全关系，采取切实可行措施，强化安全管理，完善经营承包责任制。纠正片面追求效益，忽视安全生产、安全管理错误倾向。
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