某年3月3日12时33分位于某条铁路某处发生一起重大客运列车脱轨事故,造成14节客车车厢脱轨,多人负伤,正线中断行车7小时。
当日,晴天、无风,-17℃至-5℃,雪覆盖线路,略有融化迹象。事故发生之前,8511次单机通过该区间某处(下坡道10.9‰,曲线,小半径300m)时,发现有异常晃动现象,到达乙站后司机及时向分局调度员汇报。调度员要求乙站通知养路工区去检查,但在判明情况前,未向随后进入该区间列车发布注意运行命令和警告。养路三折检查员(冬季三种钢轨配件检查人员)刚返回车站值班室,乙站值班员即通知他“站外东头线路有病害,车晃动较大”,当三折检查员去工区找工长后奔赴该处途中时,8143次列车通过该处,发生脱轨。
有关情况:
(1)事故后检查发现,该区间该处钢轨部分扣件失效,有轨距拉杆不起作用。经技术鉴定,轨距杆和扣铁材质不良(有气眼等)。
(2)列车经过该处异常晃动,说明线路缓和曲线正失超限。此前,工务段领工区领导及工区工长曾组织过线路维修保养,工区巡道工进行过小补修。
(3)工务段三折检查员每日均对各区间进行巡视检查。
根据以上场景,回答下列问题:
1.确定该事故性质并说明原因。
2.分析该起事故直接原因和间接原因。
3.指出该事故直接责任者。
正确答案及解析
正确答案
解析
1.该事故是责任事故。因为该事故发生不是无法抗拒或突如其来自然灾害,也不是无法解决或从未遇见技术难题,而是管理、检修、调度、巡视以及应急处理不当等原因导致。
2.(1)直接原因
①物不安全状态。轨距杆和扣铁材质不良,部分扣件失效,有轨距拉杆不起作用,列车通过曲线地段钢轨外涨,车轮脱轨。
②人不安全行为:
a.调度员未向列车发布注意运行命令或警告,机务段司机也未从其他方面接到该区段线路危害信息,8143次列车仍按原速度运行;
b.三折检查员接到通知后未能及时赶赴有病害线路而去找工长,延误了防止事故发生时间。
(2)间接原因
①工务段领工区领导及工区工长组织线路维修未达到技术标准;
②工务段线路巡检人员未发现线路病害,三折检查员未发现缺陷配件,工区巡道工小补修不到位;
③调度所工作管理失误,对调度员培训及监督不严格,使信息传递截止和缓慢;
④工务段领工区对三折检查员培训不够,没有处理紧急问题能力;
⑤分局、工务段领工区没有配备特殊环境下(被雪覆盖难以发现配件缺陷)使用先进检测仪器;
⑥采购部门没做好进货验收工作,未把好配件质量关,对供应商监督管理不善。
3.该事故直接责任者主要有:调度员,三折检查员,组织线路维修工务段领工区领导及工区工长,配件供应商(工务段线路巡检人员、工区巡道工也有一定责任)。
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