2009年12月28日16时左右，某公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管损坏，需进器内进行维修。12月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个入孔进行通风，并从上部入孔加水进行冲洗。下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部入孔进行通风。17时15分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分至19时45分左右一段时间内，每隔15分钟测定一次。19时45分左右经测定，氧气浓度为21%；可燃气体爆炸极限百分比为12%～18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，公司两名架子工进入器内进行扎架子作业，两名操作工及一名临时工在器外进行监护。由于不方便，两名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场六名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有七人勉强爬出。最后公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内四人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约为20时40分左右。最终公司一名架子工和一名临时工经抢救无效死亡，两人受重伤。
根据以上场景，回答下列问题：
1．该事故应采用何种分析方法？
2．事故勘察典型证据有哪些？
3．事故现场勘察重点是什么？
4．导致这起事故直接原因是什么？该公司两名架子工应负何种事故责任？
5．按伤害程度分类，这起事故属何种事故类型？按伤亡事故性质分类，这起事故属何种事故类型？
6．总结这起事故教训。
7．应采取哪些措施预防同类事故发生？
正确答案及解析
正确答案
解析
1.这起事故应采用现场分析即事后现场深入分析方法进行分析（包括综合分析、个别分析、安全系统分析等）。
2.这起事故勘察典型证据是事故源各种气体浓度、各种可燃气体泄漏痕迹以及可燃气体分布和扩散情况。
3.这次事故勘察重点是事故源各种气体浓度变化情况。
4.（1）导致这起事故直接原因是操作人员违章作业。作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进塔救人，导致事故扩大，监护人员监督不力等均属违章行为。
（2）这起事故两名架子工应负直接事故责任。
5.（1）按伤害程度分类，该事故死亡2人，重伤2人，属于一般事故；
（2）按伤亡事故性质分类，该事故是由操作人员违章行为引起，属于责任事故。
6.这起事故暴露了该公司在安全管理工作中存在问题，主要有：
（1）安全管理制度不健全，落实不到位。公司在检修工作方面特别是装置安全检修规程还不完善，检修工作带有盲目性；另外，有安全规章制度并没有真正落到实处。
（2）领导及员工安全意识差，安全技术知识缺乏，责任心不强。公司领导及员工对安全生产工作重要性认识不够，由于多年来未发生重大事故，安全防范意识淡化，在具体工作中不能落到实处；当安全与生产发生矛盾时往往重生产而轻视安全工作；违章指挥、违章作业现象时有发生；安全技术素质较差，遇到紧急情况时，手忙脚乱，导致事故范围扩大；同时，也说明了该公司安全教育力度不够。
（3）执法不严。企业安全主管部门与安全管理人员要履行自己神圣职责。安全否定一切，当安全与生产发生矛盾时，必须服从安全，要顶住任何压力。一定要严格按规章制度办事，安全问题不能含糊。
（4）安全管理滑坡。公司安全人员缺乏必要工作经验和安全技术知识，对安全工作重要性认识存在较大漏洞，在关键时刻往往不能坚持原则。
7.为吸取事故教训，杜绝类似事故发生，该公司应采取防范措施有：
（1）公司应立即组织有关人员对公司安全操作规程、安全检修规程、各种设备及管线紧急抢修安全措施、化学事故应急救援预案等进行重新修订并完善补充。
（2）公司安全管理部门及各下属单位安全员立即对全体员工进行安全技术知识、法规、现场急救常识、消防器材、防护器材使用等方面知识教育。组织专、兼职安全管理人员进行培训。
（3）各下属单位立即开展安全自查，对查出事故隐患以书面形式上报公司。公司领导亲自带队在全公司范围内开展拉网式安全检查，对查出问题立即进行整改。同时加大处罚力度，彻底消灭违章违纪现象。
（4）公司安全部门立即对目前使用安全作业票证进行研究、补充、修订，组织员工学习，并严格按票证作业程序要求办证。对公司所有安全防护器材、消防器材、安全仪表、压力容器安全附件进行全面检查维修。
（5）对事故责任人进行严肃处理。
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