1991年5月30日凌晨，广东省东莞市石排镇田边管理区盆岭村个体户（挂名集体）王某一、王某二两对夫妇办兴业制衣厂（来料加工企业）发生特大火灾，全厂付之一炬，造成72人死亡、47人受伤，直接经济损失达300万元。
1989年期间，王某两对夫妇自筹资金建成一幢四层楼厂房。同年11月以王某二之名签领营业执照开办石排镇兴业制衣厂，并与香港三裕公司签订来料加工协议，生产塑料雨衣。此后，在招收工人、生产、管理等方面都由王某一负责。投产后，生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼，原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置。
5月30日，加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃易燃物。当日凌晨4时20分左右，厂一楼突然起火，存放在楼层大量生产原料PVC塑料布和成品雨衣7万多件着火，火势迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房唯一出口。楼内既无消火栓、灭火器等基本消防器材，亦无防火疏散通道和紧急出口，还将很多门、窗都用铁条焊死，造成工人扑火无力，逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井通道大量窜入三、四层楼工人宿舍。由于事故发生时许多工人正在楼内熟睡，最终造成64人直接熏死烧死，55人从窗口跳楼逃生。逃生人员中，两人当场摔死，6人摔伤、烧伤过重，抢救无效死亡。共计造成72人死亡。
根据以上场景，分析该事故直接原因、间接原因、责任者、整改措施。
正确答案及解析
正确答案
解析
根据以上场景，对该事故具体分析如下：
（1）直接原因
①物不安全状态：
a．“三合一”，即生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼；
b．原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置；
c．楼内无消火栓、灭火器等起码消防器材；
d．无防火疏散通道和紧急出口，很多门、窗被铁条焊死。
②人不安全行为：
a．在有很多易燃物工作场所，加班工人梁某吸烟并乱扔烟头；
b．紧急情况下跳楼逃生时方式不对。
（2）间接原因（管理原因）
①上述直接原因都是由于王某一不重视安全生产，安全管理混乱造成；
②政府有关职能部门安全生产监督管理工作很不到位，在该制衣厂明显缺乏相关安全消防设施、没有严格安全生产措施和规章制度情况下，没有对其进行查处，放任该制衣厂违规生产，以致最终酿成事故。
（3）责任者
①直接责任者为加班工人梁某；
②领导责任者为王某一、王某二、石排镇田边管理区负责安全生产领导、政府主要负责人；
③主要责任者：王某一、石排镇田边管理区负责安全生产领导、政府主要负责人。
（4）整改措施
①兴业制衣厂应改变“三合一”现象；建立、健全安全管理机构或设置专职或兼职人员；建立、健全安全制度和操作规程；消除工作场所事故隐患；加强安全教育和培训；制定应急预案；定期进行火灾逃生演练；加大安全设施投入，购置消火栓、灭火器。
②石排镇田边管理区应端正对安全生产管理方针认识，在发展经济同时充分重视安全生产，保证足够人员、时间，加强各方面安全生产监督管理力度，并加强安全生产投入。
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