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男性，65岁，2～3年来劳累时心慌、气短，有时夜间憋醒，咳嗽。1年来腹胀，胃堵，尿少，水肿。一直服用呋塞米与地高辛治疗，1周来上感后症状加，重，心悸，食欲缺乏。查体：血压130/80mmHg(17.3/10.7kPa)。心界扩大，心尖区舒张期雷鸣样杂音与3/6级收缩期吹风样杂音，心率68次/分，期前收缩，二联律，双肺底少许湿性啰音，颈静脉怒张，肝肋下3cm，脾未扪及，双下肢水肿

A.继续上述治疗，加用静脉滴注利多卡因
B.继续上述治疗，加用倍他乐克
C.停用洋地黄，补充钾盐
D.继续使用洋地黄，停利尿药
E.继续上述治疗，加强抗感染

正确答案及解析

正确答案

解析

1.患者临床表现为慢性充血性心力衰竭，体格检查在心尖部可闻舒张期雷鸣样及收缩期吹风样杂音。因此，从病因上考虑以风湿性心脏病可能性最大。患者年龄已65岁，应该考虑有老年退行性心脏瓣膜病，但一般退行性瓣膜改变多见于主动脉瓣，或联合二尖瓣与主动脉瓣，单纯二尖瓣受累者较少见。扩张型心肌病患者临床也是以心力衰竭为主，在左心室扩大时，有时也可以在心尖部听到舒张期雷鸣样杂音，故应该给予鉴别。一般扩张型心肌病患者出现心力衰竭的年龄较早，而本例患者出现心力衰竭已超过60岁。为鉴别可行UCG检查。由于有较典型的心脏杂音，因此可不考虑冠心病及先天性心脏病的可能。

2.从病史上可以了解到，患者长期服用利尿药，又由于心力衰竭导致食欲缺乏，临床上已出现有腹胀等症状，应该考虑到有低钾的可能。加之患者一直使用洋地黄制剂，在低钾的条件下更容易发生洋地黄毒性反应。因此患者出现室性期前收缩二联律的直接原因最可能是洋地黄中毒，而电解质紊乱是重要的诱发因素。其他心肌缺血、感染、心力衰竭等都有可能成为促使因素。

3.因为考虑由低血钾所致的心律失常，在治疗上应停用洋地黄制剂，立即补充钾盐。单纯使用利多卡因、加用倍他乐克或仅停用利尿药对由于洋地黄中毒所致的心律失常的处理方法是不正确的。继续加强抗感染治疗对心律失常是无效的。